DEMANDE DE LOGEMENT
POUR LA COOPÉRATIVE D'HABITATION LES ALEXANDRINS

Coopérative d'Habitation Les Alexandrins
C.P. 46025 Galleries Chagnon, Lévis, Qc G6V 8S3
Adresses civiles: 1 à 71(impair) rue Châteaubriand Lévis G6V 4Z9
Télécopieur: 418 835-9976

Cette demande de logement est une première étape destinée à mieux connaître votre intérêt et votre capacité à titre de postulant comme membre d'une coopérative. C'est un outil qui aidera le comité de sélection dans sa tâche de recrutement de futurs membres.

* Compléter et imprimer ce formulaire et le faire parvenir par la poste à la coopérative.

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Nom : Prénom : Date de naissance :

État civil : Marié Célibataire Autre :
Enfants : Oui Non Si oui, combien :

Adresse actuelle :

Ville : Code postal :

Téléphone résidence : Téléphone travail :
Courriel :

LOGEMENT ACTUEL

Nombre de pièces : Coût du loyer : $/mois

Service : Chauffé Éclairé Eau chaude Autre :

LOGEMENT RECHERCHÉ

Nombre de pièces :

Quand seriez-vous prêt à déménager?

Pourquoi désirez-vous quitter votre logement?

Nom du propriétaire actuel :

Adresse :

Ville : Code postal :

Téléphone : Courriel :

Depuis combien d'année(s) demeurez-vous dans ce logement?

Employeur :

Votre occupation :

Quel est votre revenu annuel brut? $/an

RENSEIGNEMENTS SUR LES AUTRES PERSONNES QUI VIVRONT AVEC VOUS
(adultes ou enfants)

Nom : Prénom :
Date de naissance :

Lien de parenté : État civil :

Occupation : Revenu annuel brut : $

Nom : Prénom :
Date de naissance :

Lien de parenté : État civil :

Occupation : Revenu annuel brut : $

Nom : Prénom :
Date de naissance :

Lien de parenté : État civil :

Occupation : Revenu annuel brut : $

Nom : Prénom :
Date de naissance :

Lien de parenté : État civil :

Occupation : Revenu annuel brut : $

PARMI LES CRITÈRES SUIVANTS, NUMÉROTEZ DE 1 À 5, PAR ORDRE D'IMPORTANCE,
LES RAISONS QUI VOUS MOTIVENT À DEVENIR MEMBRES D'UNE COOPÉRATIVE

L'économie L'implication sociale La qualité de vie

La proximité des services L'esprit d'entraide

Selon vous, pourquoi devrions-nous retenir votre candidature?

Comment avez-vous appris l'existence des coopératives?

Êtes-vous membres d'un organisme coopératif? Oui Non

Lequel?

Êtes-vous ou avez-vous déjà été impliqué dans des activités sociales, communautaires ou sportives?
Oui Non

Lesquelles?

Quel est (était) votre rôle?

PARMI LES HABILETÉS SUIVANTES, COCHEZ CELLES QUE VOUS POURRIEZ OFFRIR
À LA COOPÉRATIVE

TRAVAUX MANUELS	ADMINISTRATION
Plomberie	Secrétariat
Menuiserie	Rédaction de documents
Électricité	Relation extérieures
Entretien général	Conseil d'administration
Tonte de gazon	Organisation d'activités
Déneigement	Comptabilité

Autres :

Dans quelle(s) ville(s) aimeriez-vous vivre?

Cette demande est valide pour 1 an

Signature : Date :

Signature conjoint : Date :